А Н К Е Т А

Резонни ли са проверките на НЗОК на болниците?

 Да, за да се прецени дали има сериозно превишаване на лимити по клиничните пътеки.
 Не, по-скоро са въпрос на кампания.
 Не мога да преценя.



BGtop

Вече боравим със съвременна апаратура и значителни възможности за диагностика на злокачествените мозъчни тумори

10.07.2019 / 18:00 - surgery.bg
 
 Facebook

Това коментира проф. Николай Габровски.

 

Проф. д-р Николай Габровски завършва медицина в Медицинска Академия - гр. София през 1996г., като е учил и в Université Paris Descartes. Първоначално работи като лекар в Неврореанимацията на УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“. В Клиниката по неврохирургия на болница „Пирогов“ е от 1997 г.

През 2005 г. д-р Габровски защитава дисертация на тема „Значение на задна съединителна артерия за неврохирургичната практика“.

От 2006 г. е завеждащ на Отделението по невроонкология. От 2008 г. е „Доцент“ по неврохирургия.

През 2010 г. е избран за заместник председател на Българско дружество по неврохирургия., а през 2011 г. става Началник на Клиниката по неврохирургия на Университетска болница „Пирогов“.

От началото на 2011 г. – Национален консултант по неврохирургия към Министерство на здравеопазването.

През 2014 г. е избран за „Професор“ по неврохирургия към Клиниката по неврохирургия на Университетска болница „Пирогов“.

Проф. Николай Габровски е специализирал многократно във Франция, Белгия, Германия. По-важните теми върху, които е работил са: „Невроонкология и интраоперативен ЯМР”; „Образно ръководена неврохирургия и неврохирургия с гама-нож” и „Микроневрохирургия и невронавигация” в Клиника по неврохирургия и под ръководството на проф. Брочи, болница „Еразъм”, Брюксел, Белгия.

Проф. Брочи е сред най-изявените и известни световни специалисти по неврохирургия, президент на Световната федерация на неврохирургичните дружества за периода 2005-2009.

През последните години проф. Николай Габровски е преминал множество допълнителни квалификационни, международни курсове и специализации в областта на невроонкологията, съдовата и гръбначната неврохирургия.

През януари 2012 г. проф. Габровски е избран за наблюдател борда на European Brain Council (Европейски мозъчен съвет ) – координираща неправителствена организация, посветена на борбата със заболяванията на нервната система.

Европейски мозъчен съвет работи в тясно сътрудничество с комисиите на Европейския съюз, Европейския парламент, Световната здравна организация и други отговорни органи по проблемите на заболяванията на мозъка.

Проф. Николай Габровски е член на Управителния съвет на БЛС вече четвърта година. От 9 юни 2018 г. той е зам.-председател на съсловната организация. Зам.-директор е по лечебната дейност в „Пирогов“.

Освен това, през октомври 2018 г. оглави Българското дружество по неврохирургия, след Общо събрание на УС на организация на XXVII Национална конференция по неврохирургия.

Проф. Габровски, Вие сте известен неврохирург, особено популярен в терапията на смятаните за все още нелечими злокачествени мозъчни тумори, казано най-общо. Според изнасяни от Вас данни през 2009 г., ежегодно близо 190 000 души в САЩ и 10 000 души в Канада развиват първични или метастатични мозъчни тумори. Мозъчни метастази възникват при близо 15% от раково болните. Каква е ситуацията 10 години по-късно?

Безспорно онкологията е една от най-важните теми в медицината изобщо, тъй като онкологичните заболявания са сред най-честите причини за смърт. В областта на неврохирургията, в частност, се сблъскваме с някои от най-страшните тумори, които въпреки огромните усилия, които се полагат, все още се считат за нелечими.

За съжаление, статистиката, която се представя, вероятно не е променена много по отношение на това колко души се разболяват, тъй като това е по-скоро обект на една генерална промяна в профилактика, система на предварително диагностициране, което за последните 10 години не се е изменило значително. В замяна на това, има значителна промяна в някои други параметри и то преди всичко в параметри като продължителност и качество на живот; това са двата най-важни показателя, които се следят в онкологията. Причините за тази добра новина са множество – напредък в наука, технологии, в разбирането ни за тези заболявания, във възможностите ни да лекуваме и пр. Разбира се, не навсякъде новините са толкова добри и все още част от тези заболявания представляват сериозно предизвикателство.

А какво е положението у нас?

Това, което се случи у нас през последните 10-15 години, тъй като се визира този период, е че ние направихме един „времеви скок“. Преминахме от една система с недостиг на апаратура и техника за диагностика, не толкова добра комуникация с европейски структури, дружества и наука, с цялостно технологично изоставане и пр., на етап на добре оборудвана, средноевропейска държава във всички аспекти на медицината и медицинската онкология. Това е валидно както по отношение на диагностиката, така и по отношение на апаратите за лечение. Аз естествено съм най-добре запознат с неврохирургичната част. Там нещо, което изглеждаше като мечта – да оперираме пациенти с диагноза мозъчен тумор, използвайки PET скенер, вече е ежедневие; да работим с висококачествен магнитен резонанс, включително 3 Тесла магнитен резонанс, трактография и т.н., сега е факт. Също – да може да се насочи пациент за радиохирургия, което е много щадящо за здравата тъкан и фокусира необходимата радиация в малък обем, какъвто например често са метастазите – вече е факт. Така че за този кратък период буквално преминахме в друга епоха и съвсем гордо мога да заявя, че правим нещата на едно добро европейско ниво.

С каква настройка влизате в операционната, когато знаете, че ще оперирате тежко онкологично болен, чиито близки се надяват да го спасите?

Това е огромен проблем в няколко аспекта. Първо ще споделя за професионалния такъв. Той е свързан с това, че хирургията само в ограничен брой случаи може да бъде единственото лечение при онкологично болен. Обикновено хирургията е само първата стъпка, която подобрява резултатите от последващото адювантно лечение; стъпка, особено при нас в неврохирургията, когато има притискане на мозъка или на гръбначния мозък – даваща малко повече време на пациента, за да може да осъществи съответното адювантно лечение. Много е деликатно да се прецени кога да се оперира и доколко агресивни да бъдем, тъй като това обикновено са пациенти, които са в тежко, увредено общо състояние, и при които, бидейки в един напреднал стадий на онкологично заболяване, има много съпътстващи рискове, които усложняват както хирургичния, така и възстановителния процес. Така че, от професионална гледна точка – предизвикателството е дали да оперираме или не, а също – колко агресивни да бъдем. И при всеки един пациент трябва да се взима индивидуално решение.

Вторият момент е психологическият. На пациента и неговите близки трябва да се обяснят подробно рисковете, възможността за усложнения след една такава интервенция, при това интервенция, която няма да реши дефинитивно проблема. И е необходимо заедно – лекар и пациент да стигнат до едно съвместно решение дали да се оперира или не.

Съществена трудност при разговорите с близките и със самия пациент, е нагласата им, че със скалпела ние ще направим чудеса. Да, понякога хирургичната интервенция е достатъчна, за да бъде излекуван един тумор, но при злокачествените заболявания ние представляваме само стъпка от един продължителен процес, кои?то не винаги завършва благоприятно.

Каква е преживяемостта при злокачествените първични мозъчни тумори след поставяне на диагнозата?

За неврохирургичните онкологични заболявания не можем да правим обобщение, тъй като те са изключително многообразни. Класификациите включват десетки видове тумори и дори съвременните генетично адаптирани класификации на Световната здравна организация са още повече. Онкологичните заболявания в неврохирургия не са хомогенна група. За жалост, един от видовете тумори, с най-нисък процент на петгодишна преживяемост е именно в областта на неврохирургията. Това е глиобластомът, който въпреки огромните усилия, все още не само остава нелечим, но и с много песимистична прогноза. При него петгодишната преживяемост е едва 2-3%. Извън този най-малигнен вариант, има други тумори, при които резултатите са много по-добри, а вече със съвременните методи за диагностика – лъчетерапия, хирургия и комбинацията от тях, резултатите се подобряват значително. Дори за глиобластома бих казал, че макар да остава с толкова песимистична прогноза, на практика през последните 10-15 години беше направена огромна стъпка с въвеждането на нови химиотерапевтици, които в съчетание с лъчетерапия, при една възможно най-радикална хирургия, удължиха с близо 30-40% продължителността на живота на тези пациенти. Проблемът е, че базата от която тръгваме е твърде ниска. Все пак това е голям успех и стъпка във вярната посока.

Кои са едни от най-често срещаните групи злокачествени мозъчни тумори и могат ли да се използват по-ефикасно генетичните особености, за да се класифицира образуванието по-ефективно?

Най-честите са т. нар. глиални тумори, при които категорично през последните години генетичният и епигенетичен анализ, дава съвсем друго ниво на прогноза за бъдещето на тези пациенти и всъщност представлява база за решение дали да се прилага един или друг тип лечение. Т.е. преминаваме в определена степен към т. нар. персонализирана медицина, в която не се генерализира „ти имаш тумор“, „имаш рак“, а в общите хистологични групи се търсят подвидове, които ще имат по-добър или съответно по-лош отговор на определен химиотерапевтик, или на даден вид лечение. Това подобрява значително възможността ни при тези пациенти да прогнозираме какъв ще бъде клиничния ход, терапевтичния отговор и в крайна сметка - изходът.

Доколко е вярно, че по принцип при мъжете има по-голямa вероятност да се развие мозъчен тумор, отколкото при жените?

Такава статистика не може да бъде категорично изведена. Зависи много от типа тумор. Факт е обаче, че с напредване на възрастта, злокачествените тумори се срещат по-често; като споменатия глиобластом, който се среща значително по-често след 60-годишна възраст.

Напредналата възраст също е един от проблемите при избора на хирургия като метод на лечение, тъй като с напредването на годините се увеличават и съпътстващите заболявания и съответно се повишава хирургичния и анестезиологичен риск.

Излагането на определени вещества у дома или на работа - разтворители, пестициди, нефтени продукти, гума, винилов хлорид и пр., може ли да увеличи опасността от развиване на мозъчен тумор? Или няма все още научни доказателства, които да подкрепят тази теза?

Няма категорични доказателства за повечето от туморите в нервната система. Знае се, че рентгеновите лъчи в по-високи дози могат да индуцират някои от туморите. Това е основната връзка, която е установена – между повишените дози лъчи и един вид тумори, които се смятат за не особено малигнени, но могат да имат и нетипичен ход. Останалите фактори нямат доказана пряка връзка.

Генетичната предиспозиция оказва ли значение?

Малка е групата тумори, за които се знае, че са наследствени. При по-голямата част от тях генетична връзка между родител и дете и вероятност унаследяване на един или друг вид тумор, не съществува.

Казват, че повечето мозъчни тумори се установяват едва след появата на симптоми, свързани с тях. Какъв тип специалист най-често първоначално диагностицира мозъчния тумор?

Би трябвало първият специалист, който подозира наличието на проблем, да е личният лекар. Симптоми като засилващо се, постоянно главоболие, нарушение в силата на някой от крайниците, промени в зрението и т.н. да бъдат споделени първо с него. Ако възникне подозрение за такъв проблем следва да се осъществи консултация с невролог или неврохирург и образна диагностика – най-често скенер или ЯМР. Действително, симптомите често са неспецифични; трудно е и да обобщаваме за всички видове тумори, но въпроса, който много често ми задават е: „Не можеше ли туморът да бъде открит по-рано?“; специално за злокачествените тумори.

Уви, обикновено за пациента и неговите близки, тази новина действа като шок и обичайно наличието на тумор се установява, когато той вече е със значителни за нашите разбирания размери. Причината за това е, че нашият мозък има много добри компенсаторни възможности, които се включват, и че всъщност, особено злокачествените тумори – проникват между функциониращите неврони и нарастват значително, преди да започнат да нарушават тяхната нормална функция. Т.е. това е причината обикновено симптомите да са неспецифични, трудно разпознаваеми и установяването на заболяването да е в един относително напреднал етап.

Най-честия неспецифичен симптом е главоболието, което има относително постоянен характер и е по-силно сутрин. Има и специфични симптоми, в зависимост от локализацията на тумора, които са свързани с нарушаване на някакъв определен вид функция; например, ако туморът е разположен близо до двигателна зона, се нарушава частично функцията за движение на части от тялото; ако е разположен близко до говорна зона – има проблеми в разбирането или производството на реч. Така че съществува специфична и неспецифична компонента. Понякога се случва така, че близките на пациента първи забелязват някаква разлика в неговото поведение, разлика в нормалния му начин на движение, на осъществяване на определен тип рутинни занимания и те алармират личния лекар. Иначе първите лекари, извън кръга на общопрактикуващите лекари, които най-често се сблъскват с проблема са невролозите, тъй като те са хората, които се занимават с тези специфични функции и ги познават добре.

Какви изследвания обикновено се назначават, с цел поставяне на диагноза или оценка на ефективността на проведеното лечение?

За щастие, диагностичните ни възможности вече са огромни, особено сравнено с преди години. „Златен стандарт“ за неврохирургията в момента е магнитният резонанс. Той трябва да бъде с определено качество. Приема се, че една мощност на магнитния резонанс от 1,5 Тесла, е напълно достатъчна за доброто диагностициране на повечето заболявания, с които се срещаме. Разбира се, понякога се налагат и други изследвания. За някои тумори много информация ни носи скенерът. За оценка на метаболитната активност е необходимо да се направи PET скенер, когато това е наложително. Основният инструмент, с който за радост разполагаме вече свободно, е ядрено-магнитния резонанс.

Може ли да се появят емоционални и социални нежелани ефекти след поставяне на диагноза мозъчен тумор?

Съвсем категорично – да. Както споменах в началото на разговора ни , оценката на качеството на живот на пациента има все по-голяма роля. Фактически, качеството на живот е една тема, която бих казал, че заема централно място през последните години, защото тя отразява индивидуалното усещане на индивида за благополучие. Макар да има много дефиниции на това „що е качество на живот“ и да се приемат различни компоненти, най-често те включват физическата активност, т.е. нормалното физическо функциониране на тялото, но и психологическа компонента. Факт е, че при много от тези пациенти има вероятност да се развие някаква форма на депресия, което само по себе си е голям проблем, трябва да се има предвид и да се обгрижва по подходящия начин. Вече има много инструменти и скали, които позволяват своевременното идентифициране на проблема и евентуалната нужда от намеса на психолог/психотерапевт.

Препоръчвате ли на пациентите си материали за четене, които да им помогнат да разберат болестта си по-добре?

Намирането на информация е едно от нещата, които също много сериозно се промениха през последното десетилетие. Част от социалните мрежи са само на около десетина години, но е факт, че за този период от време се натрупа огромно количество информация и пациентите вече имат достъп до много висококачествена медицинска информация. Факт е, че те идват значително по-подготвени, с много по-ясни въпроси, виждания и желания. Това е благодарение на съвременните информационни средства, най-вече на Интернет и достъпа както до локални, така и до международни източници на информация.

Бихте ли посъветвали даден болен да потърси и второ мнение?

Категорично – това е едно от правата на пациента. Лично аз препоръчвам да бъде търсено второ мнение. При всички случаи, колкото и да е добър един специалист, дори заради психологическия комфорт на пациента е редно да има едно потвърждение – било то на диагноза, било то на терапевтичен план.

Не бих препоръчал обаче да се преминава в крайности – да се обикалят едва ли не всички специалисти от една област. Установил съм, че ако един пациент търси и иска да получи конкретен отговор, той може да обиколи буквално десетки специалисти докато не чуе точно това което очаква. За съжаление това рядко е най-правилното и точно решение.

Благодарение на съвременните средства за информация и Интернет, всеки пациент може относително бързо да се ориентира кой специалист се е развил в областта, в която той има проблем и съответно може да направи своя избор между двама или трима лекари, при които да се консултира.

Как гледате на клиничните проучвания и бихте ли препоръчали Ваш пациент да се включи в такова? Евентуално – защо?

Клиничните проучвания са един от много важните методи, с които напредва науката. Трябва обаче ясно да разграничим клиничния експеримент от клиничното проучване. За съжаление, понякога пациентите си мислят, че когато се говори за клинично проучване става дума за клиничен експеримент. Не, клиничното проучване е един много напреднал етап на изучаване на някаква нова формула на евентуален бъдещ медикамент. Обикновено, след дългогодишни лабораторни и други изследвания, клиничното проучване се явява финален етап, който трябва да докаже в каква степен предложения медикамент е подходящ за конкретното заболяване и дали той може да бъде препоръчан като реална терапевтична алтернатива.

На много места по света, особено при пациентите, при които става дума за тежки и нелечими заболявания, това е често използван път. За съжаление, в България, особено за по-редки заболявания, както в нашата област, няма чак толкова много проучвания, които могат да бъдат предложни на пациентите. В големи държави обаче, като САЩ да речем, постоянно има невроонкологични проучвания и много пациенти се възползват от тези възможности.

Т.е. като цяло, отговорът ми е „да“, бих препоръчал на пациент да се включи в клинично проучване. За съжаление, в неврохирургията, изборът е сравнително ограничен.

Вие сте един от младите професори в страната, трето поколение неврохирург… Ако трябва да се идентифицирате с някой герой от по-известните медицински сериали, кой би бил той и защо?

Ако трябва да обърнем поглед към сериалите, то бих казал, че в един много гледан медицински сериал като „Спешно отделение“, неврохирург се появи в един единствен епизод, ако не се лъжа. Вероятно поради факта, че нашите заболявания са по-редки и специфични. Мисля, че случаите, в които неврохирургът е бил коментиран в някой от тези сериали са били свързани от една страна с изключителната тежест на тази специалност и големите усилия, които човек трябва да положи, за да се развива в тази област и от друга - с произтичащото от това голямо самочувствие на неврохирурзите.

Според мен съвсем не беше случайно, д-р Стрейндж (едноименният фентъзи филм, с участието на Бенедикт Къмбърбач - бел. ред.), беше именно неврохирург.

Идентифицирането с герои от сериали може да бъде интересно, но ако подходим по-задълбочено бих оприличил неврохирурзите по-скоро с изследователите от епохата на великите географски открития.

Там както и в неврохирургията е необходимо огромно търпение, дългогодишни усилия, решимост, себеотдаденост и един жаден за познание, търсещ дух.

Снимка: Личен архив


Мария Радмилова

 

още от Избор на редактора
още от Неврохирургия
още от Онкология
още от Интервюта