А Н К Е Т А

Резонни ли са проверките на НЗОК на болниците?

 Да, за да се прецени дали има сериозно превишаване на лимити по клиничните пътеки.
 Не, по-скоро са въпрос на кампания.
 Не мога да преценя.



BGtop

Постепенно и в здравеопазването се достига до взривоопасна ситуация

11.03.2013 / 13:00 - surgery.bg
 
 Facebook

Това коментира акад. Дамян Дамянов, дмн, председател на БХД.

 

Постепенно и в здравеопазването се достига до взривоопасна ситуацияАкадемик Дамянов, как ще коментирате към днешна дата ситуацията в държавата, в частност – в системата на здравеопазването?

Ситуацията в държавата ще коментирам с недълъг отговор – това е натрупано в последните две десетилетия напрежение, свързано с политика, в повечето случаи необърната към хората. Под тази политическа фраза, разбирам, че в България трайно се провеждаше неолиберална политика, свързана с отдаване на всичко на свободния пазар. Държавата се оттегли от всякакви ангажименти – не само в здравеопазването. Тя се дезангажира към собственото си селско стопанство. Тя се дезангажира към промишлеността, разпродавайки всички предприятия. Не коментирам, че селското стопанство на практика беше съсипано, без да се съхрани извършената комасация на земята и полезният ефект от кооперирането на труда на селяните – неща, които и на Запад се оценяват. Няма да коментирам и разграбването на промишлеността на безценица, а и не само на нея. Можем да поставим също авиацията, електростанциите и т.н.
Върхът на тази неолиберална политика бе достигнат при настоящото правителство, най-вече в лицето на неговия финансов министър – краен привърженик на неолибералната политика. Той обаче въведе още един феномен – да национализира всички възможни средства, включително средствата на НЗОК, за да осигури видим, формален резерв на фиска. Нещо, което само по себе си е лъжовно. Защото това е национализация на средствата, отделени за здравеопазване.
И второто много важно нещо, провокиращо реакция – при всеки случай, когато парите не достигаха или нямаше такива, министърът просто спираше да плаща. Това е реакцията на един главен счетоводител, когато няма пари в касата и той казва „няма” и спира да плаща. Народът обаче не разбира тази реакция. И когато спираш да плащаш или казваш, че ще дадеш средства, но не го правиш в срок и това се повтаря година, две, три – това извежда от равновесие. На фона на цялата немотия, формално погледнато пристигнаха сметките за електричество. Те бяха нещото, което запали фитила и взриви ситуацията. Тя нямаше да се взриви толкова силно, ако не беше натрупвано потенциално напрежение с всичките политически изстъпления на предходни приватизаторски групи, със силно политизиран характер, със сработването между мутренския профил на нашия преход и политиците. За това народът не е сляп, вижда го. Всичко това създаде политическо напрежение и дойде време настоящото правителство да плати сметките на всички преди това. А финансовият министър допринесе силно да се създаде тази взривоопасна среда.

Постепенно и в здравеопазването се достига до взривоопасна ситуация

А ако говорим за системата на здравеопазването.

В системата на здравеопазването тълкувам нещата по следния начин: Започна здравна реформа, която в своето начало имаше някаква концепция. След две години екипът, който започна реформата, на който никак не симпатизирам, защото заложи неолиберален и екстремистки подход, стартира реформата половинчато. От друга страна със замах ликвидира здрави места в здравната система. Впоследствие се смениха куп правителства и здравни министри – през две, през една години, през половин година и т.н. В резултат на това ние се опитваме да изграждаме сградата на здравеопазването, като всеки етаж се строи поотделно, без почти никаква пряка връзка с предходния. И тази т. нар. сграда на практика не прилича на такава. В резултат на това е съвсем правилно да се каже, че правейки здравна реформа по най-различни начини, надграждайки я по най-несъвпадащите си начини, от реформа стигнахме до деформация. И колкото по-рано асимилираме, че е грешка върху лоша основа и надграждане да продължаваме да „строим”, бих казал, че е време да започнем нова реформа. Тази реформа не я разбирам по начин да разчистим всичко, което е правено досега. Но е необходима трезва преценка. И мисля, че този път преустройството трябва да се постави не в ръцете на политиците, а на хора от здравната система, на хора с дългогодишен опит. Те да се съберат и да кажат – какво искаме и какво очакваме от здравеопазването в България. Какво от досега направената здравна реформа оценяваме със знак „плюс”, кое има вреден ефект, какво бихме искали да се получи. И тогава да създадем концепция, в която трябва да бъдат изчистени принципите.
С въвеждането на новата здравна реформа се каза – здравеопазването в България ще бъде изцяло на пазарен принцип. Първо реформирахме общопрактикуващите лекари и те работят вече по някакъв маниер. Това обаче е модел, който трябва да се получи. Общопрактикуващите лекари не владеят в достатъчна степен манипулации, които трябва да изпълняват. До голяма степен обезсмислихме тяхното лекарско поведение, тъй като те са с ограничени права като клиницисти, те са зависими от направления, зависими са в решенията си, а са ограничени в манипулациите. Това ги различава от западноевропейския модел, към който се целяхме. По тази причина професията на общопрактикуващия лекар сега стана ниско привлекателна. По тази причина млади хора не се насочват към този бранш. Навремето участъковият лекар решаваше всички въпроси в едно село, включително с манипулациите – ректално туше, гинекологично изследване и пр., например, без непременно да изпраща пациента към консултант-специалист.
Ние очертахме ролята и на специалистите в доболничната помощ на пазарен принцип. В резултат на това се получи битка на съсловията, които започнаха да си заграждат периметър. Със заграждането на периметър обезсмислихме съществуването на общопрактикуващия лекар, създадохме битка на пазарен принцип за пациента, а в резултат пациентът много трудно може да стигне до специалист.
След това заговорихме за пазарен принцип в болничното здравеопазване. Създадохме болници, които са търговски дружества. Изобщо не коментирам, че и общопрактикуващите лекари са еднолични търговци. Що за търговски дружества са тези, на които държавата не разрешава да фалират?! Що за държава е тази, която създава законодателство и нормативна уредба, които не могат да ограничат безобразното възникване на болници?! За това е показателен и фактът, че около 10 ноември в София имаше 20-22 болници, а сега 84. Някои споменават и за по-голяма цифра при същия брой население. Това значи, че нещата са изпуснати от контрол. Защо населението в Девин въстава за нуждата си от болница, а в София лекарите въстават и казват – Докога ще откривате нови болници? Очевидно нещо в системата отново не е регулирано, не е добре обмислено. Пазарният принцип, който беше заложен в основата на реформата, беше унищожен. Ако има пазарен принцип, болниците трябва да могат да фалират. В сегашната тежка икономическа криза аз с учудване слушам тревога от частните болници – ще фалираме. Кой ви е карал да откривате 80 болници в София?! Щом имате желание да откривате, трябва да има условия и да фалирате. Ако искаме пазарна икономика в здравеопазването, не се учудвайте, че фалирате. Но видите ли, държавата се тревожи, че ще фалират частните болници … И се стига до безобразната ситуация, че преди да са започнали да работят, частни болници имат осигурено финансиране от държавата чрез НЗОК. Същата тази държава, която казва, че пари за болницата в Девин няма. Следователно – нещо в системата на здравеопазването за пореден път е заложено погрешно.
Какво е заложено погрешно?! Съществува някакво понятие – Национална здравна карта, която е абсолютна химера и за нас, лекарите, и за населението. Тази здравна карта трябва да означава, че навсякъде където има определен брой население, трябва да има болница. И държавата не може да си измива ръцете и да се оттегля от общинското здравеопазване в определени райони. Там, където в един град има 5 болници, могат да фалират 2. За това не бива да се тревожим. Но там, където има само една болница – държавата трябва да бъде пазител на тази болница, тя трябва да бъде финансиращ орган, а не да казва – няма пари, защото това е абсолютно безобразие.
Още в самото начало на здравната реформа европейски консултанти и наши разумни лекари казваха, че в България трябва да има не повече от 80-120 болници. Държавата да стои в позицията на пасивен зрител и да оставя в нея да има вече над 480 болници и те да са разпределени по абсолютно безобразен начин – това отново означава, че няма държавна политика в здравеопазването.
И от конкретните примери се връщам към един основен въпрос - държавата трябва да има договорени принципи. Ако ще важи принципът на солидарността, то трябва да го въвеждаме по всякакъв начин. Ако искаме здравната осигуровка да я направим атрактивна и да я върнем като полезна и ангажираща вниманието на всеки един човек, тя трябва да бъде в няколко варианта. Тя трябва да позволява бонуси, да бъде привлекателна. Или отново трябва да направим революция, за да разберат политиците, че това, което „дъвчем” като реформа, това което деформираме като реформа, на финала не доведе до никъде. Защото нито здравната осигуровка е атрактивна, нито държавата се държи като отговорен партньор в процеса на здравното осигуряване - напротив, експроприира парите от здравните осигуровки. И после застава в позицията на онзи симпатичен зет, който бутнал тъщата си по стълбите и питал – Ауу бе мамо, ти падна?! Точно това е позицията на държавата спрямо здравните осигуровки.
От кога се говори за проблемното плащане?! Навсякъде има доплащане. България е първа в Европа по това, че бърка в джобовете на своите граждани и ги кара да доплащат. В Конституцията ни пише, че държавата осигурява безплатно здравеопазване. Ако това не е политическо безочие, как по друг начин да се коментира?! Толкова ли правителства не можаха да разберат, че трябва да се нанесе поправка в Конституцията и ние да кажем, че държавата няма пари, за да покрива тотално цялото здравеопазване. Колко политици говорят разумно, но когато отидат в Народното събрание или в Министерството, забравят и не решават нито проблема за доплащането, нито проблема за минималния здравен пакет. Прощавайте, но това е политическо недомислие. Тези нерешени, а съществуващи въпроси водят реформата до фалит. Има близо един милион неплащащи здравни осигуровки, от които около 500 000-600 000 вероятно са българи, работещи в чужбина. Не се отчита обаче, че в България има 10-12%-тен пул на безработни хора, които не могат да си плащат здравните осигуровки. В страната ни има най-малко 400 000 много бедни хора, а ние им искаме здравни осигуровки. Как да стане това?! Тези хора са захвърлени от здравната система някъде в периферията. За тях няма профилактични прегледи, те не стигат до здравната система, носят си болестите, в резултат на което при нас в лечебните заведения достигат болни, за които бяхме забравили. Болни с крайно напреднали онкологични заболявания, интелигентни болни, които постъпват със спешни, остри хирургични заболявания и идват в болницата само, за да регистрираме тяхната смърт. Има хора със запуснати инфекциозни заболявания, които не достигат до болницата. А колко хора си умират вкъщи, без дори да потърсят и здравна помощ, е отделен въпрос.
Следователно – тази здравна система не работи и не функционира във всичките си елементи. Аз виждам необходимостта от нова здравна реформа, премислена от мъдреците в здравеопазването. Такива хора има. И при сегашната ситуация виждам изхода в това поне 7-8 души да бъдат инициативна група и да работят с национални специалисти, с хора с изключителен опит по всеки профил в здравеопазването, включително с представители на общопрактикуващите лекари. За да можем да се обърнем и да кажем какво искаме да направим, да го заложим като основа и да започнем да го градим отново. И това да бъде ултимативно казано към политическата класа, че ще бъде политика, която трябва да се следва в идните 10-15 години, а не всяка нова власт, всеки нов министър да има свое хрумване или нищо да не прави, или да го прави точно обратно на това, което е правено преди. Не знам какво е социалното в политиката на различните правителства в системата на здравеопазването, но въртенето на реформата на лице и на гръб е антисоциално. То доведе здравната система до катастрофа.
Има още един съществен и възлов въпрос – в системата липсва устойчивост. На това по света се държи безкрайно много– да бъде системата устойчива. Нашата система не е устойчива. Тя през половин или 1-2 години си сменя посоката в движението. Поради факта, че системата не е устойчива, падна доверието на пациентите към нея. Заради това, че системата не е устойчива, аз не знам какво ме чака в тази система. И завършвайки медицинското си образование ще предпочета да се насоча извън България. Заради това, че системата не е устойчива всички го удариха на печалбарство. Комерсиалният елемент, това че станахме търговски системи в здравеопазването се изтегли на преден план. Да не говорим, че грижата на държавата за създаването на здравни кадри, вече не е ангажимент на държавата. Тя е до известна степен ангажимент на университетите, които обаче също са търговски дружества и също взимат от студентите си преди всичко комисионна. Но не бих казал, че здравното ни образование в момента е перфектно. Има университети, където то е по-добро и такива, където нещата куцат на всички нива. Виждам това по младите лекари, които идват при нас и се оказва, че през цялото си следване не са виждали къде се намира сърцето на човека – ни на труп, ни на анатомичен препарат, ни на жив човек по време на операция. Практическата подготовка в медицината куца, за разлика от денталната медицина и фармацията, в образованието.
Като цяло проблемът със специализацията остана нерешен. Все още се поддържа една система на предварителни изпити за допускане на кандидата да специализира. Ако не сме го подготвили достатъчно добре в университета, с какви очи същите преподаватели, обучавали студента, го изпитват дали е достатъчно подготвен, за да го допуснат да специалилиза. Ако си му дал добро медицинско образование, няма нужда да го изпитваш. Аз бих казал че така, както матурата се приема като критерий за достатъчно гимназиално образование, за да влезеш в университет, така и завършването на Медицински университет трябва да бъде достатъчна гаранция, че младият лекар е толкова добре подготвен и може директно да влезе да специализира. А ние поставяме условия и съдим младите специалисти, че не са добре подготвени. Кой е виновен?! Вероятно и те, но много по-голяма степен грешката е в университета и в преподавателите. И според мен изпитът за допускане до специалност продължава да бъде безобразие. Така там, където навремето е имало 500 кандидати, а сега има 5, ти отново да поставиш изпит, за да прецениш дали тези 5 души могат да бъдат допуснати до специализация, е добър начин да изгубиш и тях. Особено когато Европа им казва: „Елате, ние ще ви дадем десеторно по-висока заплата, ще ви пуснем на работа, ще научите чужд език, ще ви подсигурим квартира и ви осигуряваме условия за нормален живот”. Ние и при тези обстоятелства продължаваме да създаваме затруднения на специализантите. Да не говорим за безобразното условие да ги принуждаваме сами да си плащат за специализацията тогава, когато интересът към медицината бавно, но сигурно потъва. Фактът, че младите хора в здравната ни система са много по-малко, отколкото преди години, е тревожен. Не знам как е в другите съсловия, но в хирургията мога да кажа, че само за 2 години средната възраст на хирурзите в България премина от 52 към 54 години. Твърдя, че преди една година в България имаше 37 специализанти до 35 години. Тоест, цифрите сочат, че е подготвена катастрофа и при хирурзите. Тя се случи при патоанатомите, при анестезиолозите и т.н. Всичко това е погрешна здравна политика, не говоря за здравна реформа.

Акад. Дамянов, отбелязахте, че има необходимост от един вид генерално нова здравна реформа. Вие лично бихте ли се нагърбил с една подобна мисия?

Като експерт и като човек, който би могъл да участва в обсъждането на този процес и на концепцията – да. Като администратор – не. Неприятна ми е политическата обвързаност. Тя е неприятна вече на много интелигентни хора. Политик стана мръсна дума.

На заседание на Надзорния съвет на НЗОК на 5 март бе взето решение да се върнат правилата от миналата година за заплащане дейността на лечебните заведения. Това ще тушира ли напрежението или една изцяло палиативна мярка?

Изцяло палиативна мярка е. Подобна стъпка означава нещо от типа: Извинявайте, разбрах, че съм стъпил накриво, поне да се върна оттам където вървях, че миналата година кротувахте.
Да работим с продължаващите прогнозни бюджети, да работим с продължаващия модел на клиничните пътеки, върху които се изсипаха толкова много критики, но продължаваме да работим с тях, са половинчати мерки. Плашиха ни с диагностично-свързаните групи, но те са някъде далеч в пространството. Всичко това, което се прави сега са половинчати мерки и те се взимат отново под натиска на тълпата, защото в момента ние лекарите сме тълпата.
Откровено казано, мисля че постепенно и в здравеопазването се достига до взривоопасна ситуация. И след още 1-2 неблагополучни експеримента смятам, че и здравната система ще експлодира.

Абстрахирайки се от трусовете в държавата и в системата на здравеопазването, Българско хирургическо дружество, което оглавявате, вече определи научните си приоритети за годината. В началото на лятото предстои съвместно със СБАЛО-София да организирате голяма конференция, посветена на онкологичната патология.

Конференцията, която ще се проведе в Сандански през м. юни, има малко по-експертен характер. Защото не може да се каже, че по въпросите, които ще дискутираме, не са били разменяни мисли през годините. Това са въпроси, които в една или друга степен съществуват в пространството на хирургичната специалност, на хирургичната наука – в това число и в световната литература. На последния конгрес на БХД обменихме някои мисли по тези въпроси, а през месец септември ще се проведе и поредната Конференция по колопроктология във Варна. Докладите, които сме фиксирали в областта на колона и на ректума (по три в област), вероятно ще бъдат дискитурани и тогава. Тоест, това са въпроси, които не слизат от вниманието на хирурзите. От друга страна, надали всички лекари успяват толкова широко да следят литературата. И да могат по всички въпроси всеобхватно да кажат – в световната литература по този дискутабилен въпрос мнението е такова.
Елементарен такъв въпрос е дали при рак на стомаха да се прави резекция или да се махне целият стомах. Има определени условия; защитаваха се дисертации по темата. Колко обаче от представителите на здравната мрежа следят новостите?!
Доц. Буланов ще говори за лимфната дисекция. На тази тема беше дисертацията му. Но колко души я чуха?! Едно жури. Редно е да изнесем това на един малко по-голям форум, а той да покаже, подготвеният от него литературен обзор. Проф. Коруков ще има възможност да представи проблема – гастректомии или резекции – кога какво да предпочетем. Необходимо е да имаме един експертен отговор. Колко души например се интересуват – прави ли се трансплантация при първичен рак на черния дроб?! С трансплантации се занимават 2-3 колектива в България. И единият от тях, в лицето на проф. Владов, ще има възможност да се изкаже по темата.
Неслучайно конференцията е озаглавена „Критерии за решения в онкологичната хирургия”. И в 6 основни топика – хранопровод, стомах, колон, ректум, черен дроб и панкреас. По всеки сме поставили по три експертни въпроса. Те ще бъдат представяни или от водещ специалист в областта, или от представител на неговия колектив. Ще си позволим срещу тези трима докладчици да сложим трима модератори на заседанието, които предварително са уведомени и трябва да опитат да подготвят въпроси. И дано въпросите им да бъдат заядливи, за да е по-интересно на аудиторията.
Това е по чисто научната част на конференцията. Останалата половина от събитието ще посветим на спортни и туристически занимания. Иска ни се да стимулираме колегите да поспортуват и да посетят Роженския манастир и Мелник.

Освен конференцията в Сандански, маркирахте и предстоящия форум по колопроктология във Варна. Какво още е предвидено в научната програма на БХД за 2013 г.?

Форумът във Варна е второто съществено събитие през тази година. Това е една вече традиционна конференция за нас, в рамките на която през две години имаме възможност да си обновяваме информацията по отношение на колопроктологията. Мисля, че това е една добре поддържана от варненци конференция, която ще уважим като участие от цялата страна.
Наред с това, поне на две места ще се проведат своеобразни курсове. Идеята е те да бъдат организирани не под формата на конференция, а по-скоро да се наблегне на практическата част. Тоест, да се покажат хирургични намеси, които да бъдат гледани на видеостена, като това се съчетае с малко теория. Един от тези курсове ще се проведе във ВМА, като през тази година те отбелязват юбилей при провеждането на събитието и са поканили и чуждестранни експерти. По същия начин ще се процедира и по отношение на една от традиционните конференции по Спешна хирургия. Колегите предпочетоха да покажат какво се прави в областта в рамките на уъркшоп, като ще поканят и чуждестранни гости. И аз не възразям срещу тази форма на своеобразно обучение, при която се поднася и информация.
През следващата година предвиждаме да проведем Националния конгрес на БХД. И ако имаме сили и финансови възможности, той може да бъде предшестван от една национална конференция в Пловдив, която ще бъде свързана с проблематика като инфекция, гнойни процеси – тема, която няма да бъде засегната в програмата на Националния конгрес. Всичко обаче зависи и от готовността на фирмите да ни спонсорират. И в тази връзка им пожелавам здраве и успехи, за да имаме възможността да си сътрудничим още по-ползотворно в бъдеще.


Мария Радмилова

Снимка: Архив Surgery

 

още от Интервюта